Приложение. Заявление о намерении заключить договор на выполнение работ по ликвидации несанкционированной свалки

Приложение
к Порядку
взаимодействия с гражданами
и организациями по ликвидации
несанкционированных свалок на
безвозмездной основе на территории
муниципального образования
город Муравленко

                         Форма заявления

       Заявление о намерении заключить договор на выполнение работ

               по ликвидации несанкционированной свалки*

                                     В Уполномоченный орган Администрации

                                     города Муравленко

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                          (для ИП, граждан - Ф.И.О.

                                          (паспортные данные, ИНН),

                                        для организаций - наименование,

                                      юр. адрес, фактический адрес, ИНН)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон факс)_______________________

                                     Адрес эл. почты_____________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заключить  договор  на  выполнение  работ  по  ликвидации  на

безвозмездной основе следующих несанкционированных свалок:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ответ по настоящему заявления прошу:

выдать на бумажном носителе при личном обращении
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________________
направить в электронном виде на адрес электронной почты:____________________________________________________

     Указывается один из перечисленных способов

_____________________                          __________________________

      (подпись)                                       (расшифровка)

     К заявлению прилагаются:

____ ____________ 20____ г.

Заявление принято ___ час. ___ мин. ____ ____________ 20____ г.

____________________  ______________________  ___________________________

    (должность)              (подпись)                 (Ф.И.О.)

_____________________________

     *  для  организаций:  заявление  подается  на  бланке  организации с

заполнением соответствующих реквизитов