Приложение N 1. Заявка на участие в открытом конкурсе на право получения свидетельств об осуществлении перевозок по межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок пассажиров и багажа автомобильным транспортом в границах Тамбовской области

Приложение N 1
к конкурсной документации
открытого конкурса на право получения
свидетельств об осуществлении
перевозок по межмуниципальным
маршрутам регулярных перевозок
пассажиров и багажа автомобильным
транспортом в границах Тамбовской области

                                                                    ФОРМА

Бланк юридического лица                В министерство автомобильных дорог

Дата, исходящий номер                    и транспорта Тамбовской области

                                Заявка

            на участие в открытом конкурсе на право получения

      свидетельств об осуществлении перевозок по межмуниципальным

            маршрутам регулярных перевозок пассажиров и багажа

          автомобильным транспортом в границах Тамбовской области

_________________________________________________________________________

        (порядковый номер и наименование маршрута (маршрутов)

Сведения о претенденте
Для юридического лица
Фирменное наименование (наименование)
Сведения об организационно-правовой форме
Почтовый адрес
Юридический адрес
Контактный телефон
Факс
Электронная почта
Фамилия, имя и, если имеется, отчество руководителя, контактного лица
Для индивидуального предпринимателя (в том числе для уполномоченного участника договора простого товарищества)
Фамилия, имя и, если имеется, отчество
Паспортные данные
Сведения о месте жительства
Контактный телефон

     Прочие перевозчики (участники договора простого товарищества):

Сведения о претенденте (участнике договора простого товарищества)
Для юридического лица
Фирменное наименование (наименование)
Сведения об организационно-правовой форме
Почтовый адрес
Юридический адрес
Контактный телефон
Факс
Электронная почта
Фамилия, имя и. если имеется, отчество руководителя, контактного лица
Для индивидуального предпринимателя (в том числе для уполномоченного участника договора простого товарищества)
Фамилия, имя и, если имеется, отчество
Паспортные данные
Сведения о месте жительства
Контактный телефон

     Настоящей заявкой подтверждаю, что:

     1)  в  отношении  меня  не  проводится  ликвидация (для юридического

лица)  и отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом (для

юридического  лица  или  индивидуального  предпринимателя)  и об открытии

конкурсного производства";

     2)  у  меня  отсутствует  задолженность  по  обязательным платежам в

бюджеты  бюджетной  системы Российской Федерации за последний завершенный

отчетный период*;

     3)    в    отношении    меня   (юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя,  участника  договора  простого товарищества) отсутствуют

обстоятельства,  предусмотренные  частью  8 статьи 29 Федерального закона

N 220-ФЗ*.

     Настоящим удостоверяю, что:

     представленные в заявке сведения являются полными и достоверными;

     согласен    на   обработку  персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"**.

     К  настоящей  заявке прилагаю документы и сведения согласно описи на

листах (указывается общее количество листов в составе заявки).

 Руководитель юридического лица

 (лицо, уполномоченное выступать

   от имени юридического лица)

(индивидуальный предприниматель)

  (уполномоченный участник

договора простого товарищества) _______________ __________________________

                                    (подпись)          (Ф.И.О.)

                                      М.П. (при наличии)

"___" ______________ 20___ г.

------------------------------

^* - _{применяется в отношении каждого участника договора простого товарищества;}

^** - _{применяется для индивидуального предпринимателя, индивидуального предпринимателя - участника договора простого товарищества.}

------------------------------