Приложение 1. Заявление об осуществлении личного страхования как народного дружинника на период участия в мероприятиях по охране общественного порядка в Левокумском муниципальном округе Ставропольского края

Приложение 1

к Порядку личного страхования

народных дружинников на период их

участия в мероприятиях по охране

общественного порядка в Левокумском

муниципальном округе Ставропольского края

Форма

Главе Левокумского муниципального округа Ставропольского края (Ф.И.О.) Народного дружинника __________________________________ (Ф.И.О. полностью) Дата рождения __________________________________ Паспорт Проживающего по адресу __________________________________ Телефон ________________

Заявление

Прошу осуществить мое личное страхование как народного дружинника на период участия в мероприятиях по охране общественного порядка в Левокумском муниципальном округе Ставропольского края на условиях, определенных действующим законодательством Российской Федерации, правилами страхования, порядком личного страхования народных дружинников на период их участия в мероприятиях по охране общественного порядка в Левокумском муниципальном округе Ставропольского края.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и копиях личных документов, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ________________ Подпись ___________________________

                                              (Ф.И.О.)