Приложение N 4. Заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                          Заведующему отделом образования

                                      администрации муниципального района

                                      "Сухиничский район" Абрамовой Т.А.

                                      от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                      ___________________________________

                                      Телефон: __________________________

                                      Проживающая (щий) по адресу:_______

                                      ___________________________________

                                      Паспорт____________________________

                                        (серия, номер, когда и кем выдан)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

Прошу предоставить моему ребенку ________________________________________

_________________________________________________________________________

путевку для пребывания в детском оздоровительном лагере _________________

_________________________________________________________________________

Для  предоставления  путевки  для  пребывания  в  детском оздоровительном

лагере прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

С порядком предоставления путевки в детский лагерь ознакомлен (а).

                                              __________________(подпись)

Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

+-+в форме электронного документа;

+-+

+-+в форме документа на бумажном носителе;

+-+

+-+почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный  в  заявлении (только на

+-+бумажном носителе);

+-+отправлением  по  электронной  почте (в форме электронного документа и

+-+только  в  случаях,  прямо  предусмотренных  в действующих нормативных

   правовых актах);

+-+посредством направления через ЕПГУ (только в форме электронного

+-+документа);

+-+посредством  направления  через  РПГУ  (при  наличии)  (только в форме

+-+электронного документа).

                                              __________________(подпись)

Даю  согласие  на  обработку  указанных  выше моих персональных данных, а

также  персональных  данных  моего  ребенка  в  объеме,  необходимом  для

предоставления муниципальной услуги.

                                              __________________(подпись)

Гарантирую  заезд ребенка в загородный оздоровительный лагерь или возврат

путевки за 10 (десять) дней до заезда.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"____" _____________ 20__ г.              Подпись _______________________