Приложение N 5. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 5
к приказу Департамента образования
и науки города Севастополя
от 11.01.2023 г. N 25-П

                                               Департамент образования

                                               и науки города Севастополя

                                  Заявление

           о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

        (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

      наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата (для юридического  лица)

_________________________________________________________________________

Адрес  места  нахождения  лицензиата  /адрес  места   жительства для

индивидуального предпринимателя _________________________________________

Основной   государственный   регистрационный   номер   юридического лица/

индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП) ___________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование  и  место

нахождения филиала лицензиата <1> _______________________________________

сообщаю о прекращении  осуществления  образовательной  деятельности,

осуществляемой  ранее  в  соответствии  с  лицензией   на   осуществление

образовательной деятельности от "___"  __________  20___  г.  N  _______,

выданной ________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

с "___" __________ 20___ г.

(указывается дата, с которой

   фактически прекращена

образовательная деятельность)

Номер телефона лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу  направить  информацию   о   прекращении   действия   лицензии

(временной лицензии)  на  осуществление  образовательной   деятельности в

форме  электронного  документа  на  адрес   электронной     почты: да/нет

_________________________

Дата заполнения "___" ___________________ 20___ г.

________________________  ___________