Приложение N 5. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 5
к приказу Департамента образования
и науки города Севастополя
от 11.01.2023 г. N 25-П

                                               Департамент образования

                                               и науки города Севастополя

                                  Заявление

           о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

        (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

      наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата (для юридического  лица)

_________________________________________________________________________

Адрес  места  нахождения  лицензиата  /адрес  места   жительства для

индивидуального предпринимателя _________________________________________

Основной   государственный   регистрационный   номер   юридического лица/

индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП) ___________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование  и  место

нахождения филиала лицензиата <1> _______________________________________

сообщаю о прекращении  осуществления  образовательной  деятельности,

осуществляемой  ранее  в  соответствии  с  лицензией   на   осуществление

образовательной деятельности от "___"  __________  20___  г.  N  _______,

выданной ________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

с "___" __________ 20___ г.

(указывается дата, с которой

   фактически прекращена

образовательная деятельность)

Номер телефона лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу  направить  информацию   о   прекращении   действия   лицензии

(временной лицензии)  на  осуществление  образовательной   деятельности в

форме  электронного  документа  на  адрес   электронной     почты: да/нет

_________________________

Дата заполнения "___" ___________________ 20___ г.

________________________  _______________________  ________________________

(должность руководителя   (подпись руководителя     (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного      лицензиата или иного           (при наличии)

 лица, имеющего право      лица, имеющего право     руководителя лицензиата

 действовать от имени      действовать от имени         или иного лица,

      лицензиата                лицензиата              имеющего право

                                                     действовать от имени

                                                          лицензиата)

М.П.

------------------------------

     <1> Заполняется  лицензиатом  в  случае,  если  лицензиат  прекратил

осуществлять  образовательную  деятельность  в   филиале     (филиалах) с

указанием  информации  отдельно  по  каждому  филиалу.  В    случае, если

лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность  полностью,

раздел не заполняется.

------------------------------