Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 6
к приказу Департамента образования
и науки города Севастополя
от 11.01.2023 г. N 25-П

                                               Департамент образования

                                               и науки города Севастополя

                                  Заявление

       о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление

                      образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

      (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

      числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения (места жительства) _______________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица, индивидуального предпринимателя ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность физического лица: _____________________

                                                       (вид документа)

серия __________ N ___________ дата выдачи ___________________.

Почтовый адрес: ________________________________________________________,

номер  телефона: _____________________________________, адрес электронной

почты: __________________________________________________________________

просит предоставить _____________________________________________________

        (выписку из реестра лицензии на осуществление образовательной

 деятельности в электронной форме или копию акта лицензирующего органа о

                            принятом решении)

в отношении _____________________________________________________________

      (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

        числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

                         юридического лица, ИНН)

Сведения о конкретной лицензии прошу направить на адрес  электронной

почты (да/нет) __________

Сведения о конкретной лицензии прошу  предоставить  в  лицензирующем

органе (да/нет) __________

Дата заполнения "___" _______________ 20___ г.

________________________ _______________________ ________________________

(должность руководителя  (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

    юридического лица     юридического лица или       (при наличии)

или иного лица, имеющего  иного лица, имеющего   руководителя юридического

   право действовать        право действовать       лица или иного лица,

 от имени юридического    от имени юридического   имеющего право действовать

         лица)            лица/физического лица)   от имени юридического

                                                   лица/физического лица)

М.П.