Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению

                              СОГЛАСИЕ

                  НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ______________________________________________________________________

          Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

             вид документа, N документа, когда и кем выдан

     даю  согласие на обработку моих персональных данных, предоставленных

в   Анкете  Департаменту  цифрового  развития  области,  находящемуся  по

адресу:  г. Вологда, ул. Герцена, д. 27, с целью участия в отборе в члены

Общественного  совета  при Департаменте цифрового развития области (далее

-  Общественный Совет), а также на период работы в Общественном совете, в

случае включения меня в его члены.

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения;

     - место рождения;

     - гражданство;

     - адрес регистрации, фактического проживания;

     - данные паспорта;

     - номер телефона;

     - электронный адрес;

     - сведения об образовании;

     - сведения о месте работы, замещаемой должности;

     - сведения о наградах;

     - фотография;

     - информация об общественной деятельности.

     Настоящее  согласие  предоставляется  на  осуществление действий или

совокупности  действий  в отношении моих персональных данных, совершаемых

с  использованием  средств  автоматизации  или  без  использования  таких

средств,    которые  необходимы  для  достижения  указанных  выше  целей,

включая:  сбор,  запись,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,    изменение),   использование,  извлечение,  обезличивание,

удаление, уничтожение, доступ, предоставление, а также передачу:

     в    Департамент    внутренней    политики   Правительства  области,

г. Вологда,    ул. Герцена,  д. 2,  персональных  данных:  Ф.И.О.,  номер

телефона,  электронный  адрес,  место  работы  и замещаемая должность - с

целью    обеспечения  реализации  полномочий  в  сфере  взаимодействия  с

общественными объединениями;

     в  Общественную палату Вологодской области, г. Вологда, ул. Герцена,

д. 27,  персональных  данных:  Ф.И.О., номер телефона, электронный адрес,

место    работы    и    замещаемая  должность  -  с  целью  осуществления

взаимодействия   с  Общественными  советами  при  органах  исполнительной

государственной власти области.

     Настоящее  согласие  дается  на  срок моего участия в отборе в члены

Общественного  совета,  а  также  на  срок участия в работе Общественного

совета, в случае включения меня в его члены.

     Настоящее    согласие   может  быть  отозвано  мною  по  письменному

заявлению.  В случае отзыва настоящего согласия на обработку персональных

данных  до конца срока его действия, я предупрежден(а), что мое участие в

отборе    в   члены  Общественного  совета,  а  также  участие  в  работе

Общественного  совета,  в  случае  включения  меня  в  его  члены,  будет

прекращено.

________________________                        _________________________

        подпись                                    расшифровка подписи

                                                "___" __________ 20__ г.