Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата удостоверения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Присвоение звания "Ветеран труда
субъекта Российской Федерации"

                                 Начальнику Управления социальной защиты

                                 населения Администрации г. Обнинска

                                 от _____________________________________

                                      (полностью фамилия, имя, отчество)

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 проживающего (ей) по адресу: г. Обнинск

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон ________________________________

                             Заявление

     Прошу  выдать  мне  дубликат  удостоверения "Ветеран труда Калужской

области"  в  связи  с  тем,  что  ранее  выданное удостоверение (дубликат

удостоверения) утрачено (испорчено) _____________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются причины утраты (порчи) удостоверения)

     Представляю следующие документы:

     1.  Паспорт  или  иной  документ, удостоверяющий личность гражданина

Российской Федерации, серия ________ N ___________ выдан ________________

_________________________________________________________________________

                      (кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     2. Документы,  подтверждающие присвоение почетного звания  Калужской

области:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Фотография размером 3 x 4 см.

"___" ______________ 20 ____ г.                      ____________________

          дата                                               подпись

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончание  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием  для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с положением Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ______________ 20 ____ г.                      ____________________

          дата                                              подпись

     Решение  о выдаче  дубликата удостоверения "Ветеран труда  Калужской

области"

     Звание "Ветеран труда Калужской области" ___________________________

                                                  (указывается фамилия,

_________________________________________________________________________

                        имя и отчество заявителя)

     установлено  в соответствии с постановлением Правительства Калужской

области  от  __________  N  __________  "Об  установлении звания "Ветеран

труда Калужской области".

Дубликат удостоверения "Ветеран труда Калужской области" выдан: серия ___

N _________ дата выдачи _________________________________

________________________ /___________________/

  подпись специалиста