Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Присвоение звания "Ветеран труда
субъекта Российской Федерации"

                                Начальнику Управления социальной защиты

                                населения Администрации г. Обнинска

                                от ______________________________________

                                     (полностью фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                проживающего (ей) по адресу: г. Обнинск

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                телефон _________________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Калужской  области  "О  ветеранах труда

Калужской  области"  прошу установить мне звание "Ветеран труда Калужской

области" и выдать соответствующее удостоверение.

Представляю следующие документы:

     1.  Паспорт  или  иной  документ, удостоверяющий личность гражданина

Российской Федерации, серия ________ N ___________

_________________________________________________________________________

                      (кем и когда выдан)

     2. Документы, подтверждающие наличие общего трудового стажа ________

____________________________________________________________________ лет.

     3. Документы, подтверждающие (нужное подчеркнуть):

- присвоение почетного звания Калужской области _________________________

                                                     (указать какого);

     -  награждение  медалью  Калужской  области "За особые заслуги перед

Калужской областью";

     -  награждение юбилейной медалью Калужской области "60 лет Калужской

области";

     -  награждение юбилейной медалью Калужской области "65 лет Калужской

области";

     -  награждение юбилейной медалью Калужской области "70 лет Калужской

области";

     -  награждение юбилейной медалью Калужской области "75 лет Калужской

области";

     - награждение Почетной грамотой Губернатора Калужской области;

     - награждение Благодарностью Губернатора Калужской области;

     -   награждение  Почетной  грамотой  Главы  администрации  Калужской

области;

     -  награждение Почетной грамотой исполнительного комитета Калужского

областного Совета народных депутатов;

     -  награждение Почетной грамотой исполнительного комитета Калужского

областного Совета депутатов трудящихся;

     -  награждение Почетной грамотой Законодательного Собрания Калужской

области;

     -  награждение  Почетным  знаком Законодательного Собрания Калужской

области "За заслуги в развитии законодательства и парламентаризма";

     -  награждение  Почетным  знаком Законодательного Собрания Калужской

области "За вклад в развитие местного самоуправления";

     -  награждение  наградой  Калужской  области  "Почетный знак Евдокии

Стрешневой";

     -    награждение    специальным    дипломом    и    почетным  знаком

"Признательность";

     -   награждение  наградой  Калужской  области  -  медалью  Калужской

области "За медицинскую доблесть".

     4. Фотография размером 3 x 4 см.

     Получателем    мер    социальной    поддержки  по  иным  основаниям,

установленным федеральным либо областным законодательством, не являюсь.

"___" ______________ 20 ____ г.                      ____________________

          дата                                              подпись

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончание  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием  для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с положением Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ______________ 20 ____ г.                      ____________________

           дата                                            подпись

     Решение  об  установлении звания "Ветеран труда Калужской области" и

выдаче  удостоверения:  постановление  Правительства Калужской области от

__________________________  N __________ "Об установлении звания "Ветеран

труда Калужской области".

     Удостоверение "Ветеран труда Калужской области" выдано:

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, дата выдачи)

     Вышеуказанные документы возвращены в связи с

_________________________________________________________________________

             (указываются причины возврата документов)

________________________ /___________________/

  подпись специалиста