Приложение 2. Заявление о предоставлении материнского (семейного) капитала

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление материнского (семейного) капитала
при рождении второго и последующих детей"

              В управление социальной защиты населения

                            Заявление

          о предоставлении материнского (семейного) капитала

Я, _____________________________________________________________________,

     (фамилия,  имя,  отчество  заявителя без сокращений в соответствии с

документом, удостоверяющим личность)

     Место жительства (пребывания) по адресу: Калужская область__________

_________________________________________________________________________

     (указывается    на   основании  записи  в  паспорте  или  документа,

подтверждающего регистрацию на территории Калужской области)

     д. _________ корп. _______ кв. _________ телефон ___________________

Дата рождения
Вид документа, удостоверяющего личность:	Серия		Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     прошу  назначить  мне  в соответствии с Законом Калужской области от

27.12.2011  N 240-ОЗ  "О  материнском  (семейном)  капитале"  материнский

(семейный)  капитал  в  связи  с  рождением  ____________________________

ребенка                                             (второго и т.д.)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя новорожденного ребенка)

     В составе семьи имею следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3
4
5

     Для    назначения   материнского  (семейного)  капитала  представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Прошу перечислить причитающийся мне материнский  (семейный)  капитал

_________________________________________________________________________

     сведения  о  реквизитах  счета,  открытого  заявителем (наименование

организации,  в  которую  должен  быть  перечислен  материнский  капитал,

банковский    идентификационный    код   (БИК),  номер  счета  заявителя;

наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

     В  целях  предоставления  мне  материнского (семейного) капитала даю

свое   согласие  Управлению  социальной  защиты  населения  Администрации

города  Обнинска,  на  обработку  моих  персональных  данных, указанных в

представленных    мною    документах.   Согласие  даю  на  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,  уничтожение  моих

персональных данных.

     Данное  согласие действует на период предоставления мне материнского

(семейного)  капитала,  а  в части хранения персональных данных - также в

течение  пяти  лет  после  прекращения  выплаты  материнского (семейного)

капитала. Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных". Права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________________/___________________ "__" ____________ 202__ г.

(подпись заявителя)    (фамилия)                 (дата)

"__" _____________ 202__ года             _______________________

                                           (подпись специалиста)

                         Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста