Приложение N 3. Поручение на выплату пособия на погребение

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата социального пособия на погребение"

                 Начальнику отделения связи______________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                                    (района, области)

                 ________________________________________________________

                                  Центру по выплате пособий

                             Поручение

                 на выплату пособия на погребение

          (действительно в течение 1-го месяца со дня выдачи)

     В  соответствии  с  Федеральным  Законом  от 12.01.1996 г. N 8-ФЗ "О

погребении  и  похоронном  деле"  (в  редакции от 30.12.2008 г. N 309-ФЗ)

выплатить пособие на погребение умершего ________________________________

_________________________________________________________________________

                          Ф. И. О. умершего

_________________________________________________________________________

                              дата смерти

в сумме _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           указать прописью

гр-ну (ке) ______________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество лица, обратившегося за пособием

_________________________________________________________________________

паспорт серия _______________ N ___________________

выдан____________________________________________________________________

                                   кем, когда

_________________________________________________________________________

прописан ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выплату пособия по поручению (ведомости) N ______________________________

___________________прекратить с __________________________20____ года

М.П.          Начальник УСЗН _____________________ /___________________/

              Инспектор___________________________ /___________________/

                               Расписка

Пособие в сумме _________________________________________________________

Получено ___________________ 20___ года _________________ /_____________/

                                                 Подпись, фамилия

Сведения по паспорту проверены __________________________________________

                               подпись, фамилия оператора отделения связи