Приложение N 1. Заявление о выплате пособия на погребение умершего

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата социального пособия на погребение"

                     В Управление социальной защиты населения г. Обнинска

                     от _________________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                     ____________________________________________________

                     зарегистрированного (ой) по адресу: ________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     (адрес фактического проживания _____________________

                     ___________________________________________________)

                     мобил. тел.:_____________________ дом: _____________

                                Заявление

Прошу выплатить мне пособие на погребение умершего ______________________

________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. полностью)

который (ая) являлся (ась) мне___________________________________________

и зарегистрирован (а) по адресу: ________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (адрес местожительства)

     на  момент  смерти не работал (а) и не был (а) зарегистрирован (а) в

качестве предпринимателя без образования юридического лица.

     В  случае  недостоверного  предоставления  сведений обязуюсь вернуть

выплаченное  пособие  на  расчетный  счет  Управления  социальной  защиты

населения Администрации города Обнинска

Хороню его (ее) за свой счет.

         Дата___________________________ Подпись_________________________

Оплатить пособие на погребение в размере

_________________________________________________________________________

_________________________руб. ___________коп.

     Начальник УСЗН __________________________ / _______________________/

     Специалист.______________________________ /________________________/