Приложение N 13. Заявление о получении дубликата документа о государственной аккредитации, подтверждающего наличие статуса региональной спортивной федерации

Приложение N 13
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Государственная аккредитация региональных
общественных организаций или структурных
подразделений (региональных отделений)
общероссийской спортивной федерации
для наделения их статусом региональных
спортивных федераций"

Форма заявления о предоставлении
государственной услуги

		В _________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)
		от __________________________

Заявление
о получении дубликата документа о государственной аккредитации, подтверждающего наличие статуса региональной спортивной федерации

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество ______________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

СНИЛС ____________________________________________________________

телефон ___________________________________________________________

адрес электронной почты ____________________________________________

адрес регистрации представителя _____________________________________

адрес фактического проживания представителя _________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

___________________________________________________________________

(наименование, серия, номер)

выдан _____________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Наименование организации
Подразделением общероссийской спортивной федерации	Является Не является
Полное наименование общероссийской спортивной федерации (заполняется в случае, если является подразделением общероссийской спортивной федерации)
ОГРН организации (общероссийской спортивной федерации)
ИНН