Приложение N 12. Заявление о внесении изменений в Реестр общероссийских и аккредитованных региональных спортивных федераций и переоформлении документа о государственной аккредитации спортивной федерации

Приложение N 12
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Государственная аккредитация региональных
общественных организаций или структурных
подразделений (региональных отделений)
общероссийской спортивной федерации
для наделения их статусом региональных
спортивных федераций"

Форма заявления о предоставлении
государственной услуги

		В _________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)
		от __________________________

Заявление
о внесении изменений в Реестр общероссийских и аккредитованных региональных спортивных федераций и переоформлении документа о государственной аккредитации спортивной федерации

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество ______________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

СНИЛС ____________________________________________________________

телефон ___________________________________________________________

адрес электронной почты ____________________________________________

адрес регистрации представителя _____________________________________

адрес фактического проживания представителя _________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

___________________________________________________________________

(наименование, серия, номер)

выдан _____________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Наименование организации
Подразделением общероссийской спортивной федерации	Является Не является
Полное наименование общероссийской спортивной федерации (заполняется в случае, если является подразделением общероссийской спортивной федерации)
ОГРН организации (общероссийской спортивной федерации)
ИНН организации (общероссийской спортивной федерации)
Адрес организации
Номер-код региональной спортивной федерации
Раздел ВРВС	Первый раздел Второй раздел Третий раздел
Наименование (номер-код) вида спорта
Укажите причину внесения изменений в Реестр общероссийских и аккредитованных региональных спортивных федераций
Изменение наименования (местонахождения) региональной спортивной федерации
Изменение состава руководящих органов региональной спортивной федерации
Внесение изменений в учредительные документы региональной спортивной федерации

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ____________________ Подпись заявителя _____________________________