Приложение N 9. Заявление об объявлении государственной аккредитации спортивной федерации

Приложение N 9
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Государственная аккредитация региональных
общественных организаций или структурных
подразделений (региональных отделений)
общероссийской спортивной федерации
для наделения их статусом региональных
спортивных федераций"

Форма заявления о предоставлении
государственной услуги

		В _________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)
		от __________________________

Заявление
об объявлении государственной аккредитации спортивной федерации

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество ______________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

СНИЛС ____________________________________________________________

телефон ___________________________________________________________

адрес электронной почты ____________________________________________

адрес регистрации представителя _____________________________________

адрес фактического проживания представителя _________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

___________________________________________________________________

(наименование, серия, номер)

выдан _____________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Наименование организации
Подразделением общероссийской спортивной федерации	Является Не является
Полное наименование общероссийской спортивной федерации (заполняется в случае, если является подразделением общероссийской спортивной федерации)
ОГРН организации (общероссийской спортивной федерации)
ИНН организации (общероссийской спортивной федерации)
Адрес организации

Объявление государственной аккредитации по видам спорта, включенным в ВРВС (за исключением военно-прикладных, служебно-прикладных, а также видов спорта, развиваемых на общероссийском уровне)

Раздел ВРВС
Наименование (номер-код) вида спорта

Окончание срока действия государственной аккредитации по виду спорта

Дата окончания срока действия государственной аккредитации

Сведения о региональной общественной организации

Раздел ВРВС
Наименование (номер-код) вида спорта

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _______________________ Подпись заявителя __________________________