Приложение. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Приложение
к Порядку и условиям
предоставления гражданам, получившим
травму в результате происшествия,
произошедшего в городе Киреевске
Тульской области 26 марта 2023 года,
единовременной материальной помощи

В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от______________________________________ _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________________________________________________________ (место регистрации) _________________________________________________________ _________________________________________________________ (место фактического проживания) Номер контактного телефона: __________________________ Паспорт: ________________________________________________ _________________________________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) Дата рождения: _________________________________________ (число, месяц, год) Место рождения________________________________________ _________________________________________________________ С паспортом (при наличии) сверено: _________________________________________________________ (подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить единовременную материальную помощь как гражданину, получившему травму в результате происшествия, произошедшего в городе Киреевске Тульской области 26 марта 2023 года, с последующим перечислением в кредитную организацию __________________________

____________________________________________________________________________

(N кредитной организации, лицевого счета)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, передачу и использование, в том числе средствами автоматизации, моих персональных данных, содержащихся в указанном заявлении, в целях исполнения полномочий в сфере социальной защиты и социального обслуживания населения. Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания, действует бессрочно и может быть мною отозвано письменно.

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений и согласен на их проверку органами социальной защиты населения.

Дата подачи заявления ________________ Подпись заявителя ____________________

Заявление N _________________ и документы гр. _________________________________

рег. N заявления

принял ___________________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил ____________________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)