Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению
председателя Пермской
городской Думы
от 24.03.2023 N 61р-1

                            Акт (Форма) N ___

          об уничтожении персональных данных, обработка которых

          осуществлялась с использованием средств автоматизации

Пермская городская Дума,

614015, Пермский край,

г. Пермь, ул. Ленина, д. 23, кв. 213

                                         УТВЕРЖДАЮ

                                         Руководитель аппарата

                                         Пермской городской Думы

                                         ______________________

                                          (подпись) (фамилия)

                                         "____" _________________

     Настоящий акт составлен о том, что произведено уничтожение следующих

персональных данных, обработка которых  осуществлялась  с  использованием

средств автоматизации:

N п/п	Фамилия, имя, отчество, адрес физического лица, осуществляющего обработку персональных данных	Дата уничтожения персональных данных	Категория уничтоженных персональных данных	Наименование информационной системы персональных данных, из которой были уничтожены персональные данные	Фамилия, имя, отчество субъекта и иная информация, относящаяся к физическому лицу, чьи персональные данные были уничтожены	Наименование уничтоженного материального носителя, содержащего персональные данные	Способ уничтожения персональных данных	Причина уничтожения персональных данных	Фамилия, имя, отчество, должность лица, уничтожившего персональные данные
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Всего   материальных   носителей,    содержащих       персональные данные

_____________________________.

На   указанных   носителях   персональные   данные       уничтожены путем

______________________________.

(механическое  нарушение  целостности  носителя/удаление  с   электронных

носителей путем стирания/перезаписи/другой способ)

Дата составления акта _________________

______________________________________

(наименование должности составителя акта)

                                   ______________/_______________________

                                 (личная подпись)(фамилия, имя, отчество)