Приложение N 2. Медицинское заключение об установлении группы здоровья по результатам профилактического медицинского осмотра или диспансеризации согласно возрастной группе

Приложение N 2
к приказу департамента
здравоохранения
Костромской области
от 14 апреля 2021 г. N 302

Медицинское заключение
об установлении группы здоровья по результатам профилактического медицинского осмотра или диспансеризации согласно возрастной группе

Выдано __________________________________________________________________

                (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество в именительном падеже, дата рождения)

Прошел профилактический медицинский осмотр/диспансеризацию ________(дата)

Группа здоровья _____________________________________________(1, 2, 3, 4)

Медицинская группа для занятий физической культурой _____________________

               (основная, подготовительная, специальная, освобожден)

Основной диагноз ________________________________________________________

Наличие хронических заболеваний _________________________________________

Перенесенные заболевания ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность врача, выдавшего заключение)_________ (подпись)_______________

                                                          (фамилия, и.о.)

М.П.

Дата выдачи "___" ________________ 20__ г.