Приложение 1. Заявление на выплату компенсации расходов по найму (поднайму) жилого помещения

Приложение 1
к Порядку выплаты компенсации расходов
по найму (поднайму) жилого помещения
лицам, замещающим должности муниципальной
службы в Администрации Балахнинского
муниципального округа Нижегородской области

Главе местного самоуправления Балахнинского муниципального округа Нижегородской области от _________________________________ ___________________________________ ___________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) ___________________________________ ___________________________________ (адрес проживания) ___________________________________ (контактный телефон)

Заявление

Прошу с "____" _____________ 20__ года ежемесячно производить мне выплату компенсации расходов по найму (поднайму) жилого помещения, расположенного по адресу: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ в размере __________________________________________________________________________ руб. Подтверждаю, что я не имею жилого помещения в Балахнинском муниципальном округе Нижегородской области. Также подтверждаю, что такого жилого помещения не имеют члены моей семьи: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________. (супруг(а), родители и дети (усыновители и усыновленные)) О возникновении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты мне компенсации расходов по найму (поднайму) жилого помещения или изменение размера компенсации, обязуюсь сообщить в течение трех рабочих дней со дня наступления таких обстоятельств.
С удержанием излишне выплаченных сумм без соответствующего моего заявления согласен (согласна).
Приложение: 1) __________________________________________; 2) __________________________________________; 3) __________________________________________.
Дата	Подпись заявителя