Приложение N 4. Типовая форма отзыва согласия на обработку персональных данных

Приложение N 4

к Положению

об организации обработки и обеспечения

безопасности персональных данных в министерстве

жилищно-коммунального хозяйства области

      Типовая форма отзыва согласия на обработку персональных данных

                                        _________________________________

                                             (наименование оператора)

                                        _________________________________

                                                (адрес оператора)

     Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

     проживающий(ая)

     по адресу: _________________________________________________________

                              (адрес место жительства)

     паспорт ____________________________________________________________

                         (серия, номер, кем и когда выдан)

     Прошу Вас прекратить обработку  моих  персональных  данных  в  связи

с: ______________________________________________________________________

                            (указать причину)

начиная с "  "           20   г.

      (дата)                     (подпись)                 (Ф.И.О.)