Приложение 3

Приложение 4
к Положению о порядке сообщения депутатами
Законодательного Собрания Новосибирской области
о получении подарка в связи с протокольными
мероприятиями, служебными командировками
и другими официальными мероприятиями,
участие в которых связано с исполнением
ими должностных обязанностей, сдачи и оценки
подарка, его реализации (выкупа)

                                                         Председателю

                                                         Законодательного Собрания Новосибирской области

                                                         от ______________________________________________________

                                                            (Ф.И.О. (последнее при наличии), замещаемая должность)

                                            Заявление о выкупе подарка

     Прошу рассмотреть вопрос о  возможности  выкупа  подарка  (подарков),  полученного  (полученных)  в  связи  с

протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________________________________________________

(указать наименование протокольного мероприятия или другого официального мероприятия, место и дату его проведения,

                                            место и дату командировки)

подарок ____________________________________________ сдан по акту приема-передачи N ____ от "____" ______ 20___ г.

                  (наименование подарка)

__________________________________________________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного структурного подразделения аппарата Законодательного Собрания Новосибирской области)

Лицо, представившее

заявление               _____________  _______________________________  "___" ____________ 20__ г.

                          (подпись)         (расшифровка подписи)

Лицо, принявшее

заявление               _____________  _______________________________  "___" ____________ 20__ г.

                          (подпись)         (расшифровка подписи)

Регистрационный номер в журнале регистрации уведомлений о получении подарков в связи (заявлений о выкупе подарков,

полученных в связи) с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными  мероприятиями

_____

"___" ____________ 20__ г.".