Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Беловского городского округа
от 01.02.2023 N 223-п

"Приложение N 1
к Положению о порядке назначения
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан

___________________________________

(ФИО руководителя органа социальной

защиты населения)

(от кого)__________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт ___________________________

(серия, номер)

выдан "___" _______________________

___________________________________

(орган, выдавший паспорт)

___________________________________

(адрес с указанием индекса)

телефон ___________________________

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

В соответствии с решениями Совета народных депутатов Беловского городского округа от 26.10.2017 N 59/326-н "Об установлении размера ежемесячной денежной выплаты и о внесении изменений в постановление Беловского городского Совета народных депутатов от 30.09.1999 N 5/10", от 28.05.2020 N 22/125-н "О наградах Беловского городского округа" прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату как

____________________________________________________________________________________________________

(основание назначения выплаты)

К заявлению прилагаются следующие документы и их копии:

1. _______________________________________________________________________.

2. _______________________________________________________________________.

3. _______________________________________________________________________.

4. _______________________________________________________________________.

5. _______________________________________________________________________.

6. _______________________________________________________________________.

Информирован, что обязан безотлагательно известить Комитет социальной защиты населения Беловского городского округа о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.

_____________

(подпись)

Даю (не даю) согласие на обработку персональных данных (нужное подчеркнуть).

"___" _____________ 20__ г.

___________________		___________________
(подпись заявителя)		(ФИО полностью)

Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(подпись, ФИО специалиста КСЗН)

---------------------------------------------------------------------------

Линия отреза

Расписка-уведомление
о приеме документов на предоставление ежемесячной денежной выплаты

Гражданину

_______________________________________________________________.

(ФИО)

Проживающему по адресу:

___________________________________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Заявление принято и зарегистрировано в журнале регистрации заявлений N __________

от "___" __________ 20__ г.

(дата)

Телефон для справок ___________________________

___________________		___________________
(подпись специалиста)		(расшифровка подписи специалиста)

"___" ____________ 20__ г.

(дата)

Информирован, что обязан безотлагательно известить Комитет социальной защиты населения Беловского городского округа о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.

___________________		___________________
(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"___" ____________ 20__ г.

(дата)".