Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет, не посещающего государственную (муниципальную) образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
ежемесячной компенсационной
выплаты на ребенка
в возрасте от трех до семи лет,
не посещающего государственную
(муниципальную) образовательную
организацию, реализующую
образовательную программу
дошкольного образования"

Заявление
о назначении ежемесячной компенсационной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет, не посещающего государственную (муниципальную) образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования

     Я,_________________________________________________________________,

         фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина

документ, удостоверяющий личность: серия ____________ номер _____________

дата выдачи ________________ кем выдан___________________________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства:___________________________________

___________________________________дата регистрации ____________________,

контактный телефон:_____________________________________________________,

сведения о законном представителе (доверенном лице)

________________________________________________________________________,

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина

документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного

лица): серия _________ номер ____________ дата выдачи____________________

кем выдан________________________________________________________________,

адрес  регистрации  по  месту  жительства  законного   представителя

(доверенного лица):______________________________________________________

______________________________________дата регистрации__________________,

контактный телефон законного представителя (доверенного лица)

________________________________________________________________________,

документ,   подтверждающий   полномочия   законного    представителя

(доверенного лица):______________________________________________________

________________________________________________________________________,

          наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан

     Прошу назначить ежемесячную компенсационную  выплату  на   ребенка в

возрасте  от  трех  до   семи   лет,   не   посещающего   государственную

(муниципальную) образовательную организацию, реализующую  образовательную

программу дошкольного образования.

     Компенсационную выплату прошу перечислять:

     В банк__________________________ N счета___________________________.

     Через отделение федеральной почтовой связи N_______________________.

     Я  предупрежден  (а)  о  том,  что  при  наступлении  обстоятельств,

влекущих  прекращ