Приложение N 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки в виде обеспечения твердым топливом

Приложение N 1
к Порядку

Главе Лебяжского муниципального округа Т.А. Обуховой от ___________________________________ _____________________________________, проживающего(ей) по адресу: ____________ _____________________________________ _____________________________________ дата рождения ________________________, телефон: _____________________________, паспорт серии ______ N ________________, дата выдачи __________________________, кем выдан ____________________________ _____________________________________ _____________________________________

                                  Заявление

     Прошу предоставить мне дополнительную меру социальной  поддержки  по

обеспечению твердым топливом  (дровами,  разделанными  в  виде  поленьев)

жилого помещения, расположенного по адресу ______________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     За   достоверность   представленных   сведений   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мной     сведений не

возражаю.

_______________________ ______________ __________________________________

(дата подачи заявления)    (подпись)           (инициалы, фамилия)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  период  получения  дополнительной   социальной

поддержки даю согласие на  обработку  своих  персональных  данных  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование).

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных   данных   путем   подачи   заявления   в     орган местного

самоуправления.

Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть)

__________________ ________________________

       Ф.И.О.             (подпись)