Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Положению
о Почетной грамоте Земского
Собрания Грязовецкого
муниципального округа,
Благодарности Земского
Собрания Грязовецкого
муниципального округа,
Благодарственном письме
Земского Собрания Грязовецкого
муниципального округа

                              СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт серия ___________ N ___________________ выдан ___________________

_________________________________________________________________________

                               (когда и кем)

Проживающий (а) по адресу:______________________________________________

настоящим  даю  свое  согласие  на   обработку и  использование   Земским

Собранием  Грязовецкого  муниципального округа моих персональных данных и

подтверждаю,  что,  давая  такое  согласие,  я действую по своей воле и в

своих интересах.

     Согласие  дается  мною  для  целей  рассмотрения вопроса о поощрении

наградами    Земского   Собрания  Грязовецкого  муниципального  округа  и

распространяется на следующую информацию:

Дата рождения ___________________________________________________________

Информация,  содержащаяся в трудовой  книжке  (копия раздела  "Сведения о

награждении").

Место работы, должность: ________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Страховое свидетельство _________________________________________________

     Настоящее  согласие представляется на осуществление любых действий в

отношении  моих  персональных  данных, которые необходимы или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничений)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передача), обезличивание,

блокирование,  уничтожение,  а  также осуществление любых иных действий с

моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     В    случае    неправомерного    использования  представленных  мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "___" ______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

"___" ________________ 20__ г.