Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"

Приложение N 1
к административному регламенту
государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной
выплаты гражданам, награждённым
нагрудным знаком "Почетный донор России"
или нагрудным знаком "Почетный Донор СССР"

                        _________________________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа,

                                     в который предоставляется заявление)

                        от _____________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                        ______________________, _________________________

                                        (дата рождения, СНИЛС гражданина)

                        _________________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                        _________________________________________________

                                (гражданство, сведения о месте проживания

                         (пребывания) на территории Российской Федерации)

                        _________________________________________________

                                (сведения о месте фактического проживания

                                      на территории Российской Федерации)

                        _________________________________________________

                               (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                        от ______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                  представителя заявителя

                        _________________________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                       полномочия представителя реквизиты

                                                документа подтверждающего

                                                   личность представителя

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                     адрес места жительства представителя

                                  Сведения об удостоверении о награждении

                                 нагрудным знаком "Почетный донор России"

                                                или "Почетный донор СССР"

                        _________________________________________________

                                     (вид удостоверения, номер документа,

                                     кем выдан документ, дата его выдачи)

                                                        Заявление N _____

                             Заявление

             о предоставлении государственной услуги 

         "Предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам, 

награжденным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"

     1.  Прошу  назначить  меру  социальной поддержки "Ежегодная денежная

выплата  гражданам,  награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России

(СССР)"  в  соответствии  с Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О

донорстве крови и ее компонентов".

     3.    Документы,   необходимые  для  предоставления  государственной

услуги, прилагаются.

     Опись прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

     Прошу производить выплату через:

Через почтовое отделение
Адрес получателя
Номер почтового отделения
Через отделение банка
БИК или наименование банка получателя
N расчетного счета
Корреспондентский счёт

     Обязуюсь    своевременно  (не  позднее  одного  месяца)  сообщить  о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

     Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

     Излишне    выплаченные    суммы  ежегодной  выплаты  (предоставление

заведомо  недостоверных  сведений,  сокрытие  обстоятельств,  влияющих на

определение  права)  возвращаются в добровольном порядке или взыскиваются

в судебном порядке.

     Результат  услуги (уведомление) прошу предоставить мне/представителю

(при наличии доверенности) в виде:

     (отметьте только один вариант)

     документа на бумажном носителе в МФЦ;

     документа на бумажном носителе в ОСЗН;

     по телефону;

     почтовым отправлением.

"__" ________ 20__ год Заявитель: ________________ ______________________

                                  (личная подпись)  (фамилия и инициалы)

Документы принял:

"__" __________ 20__ г. _________________________________________________

                            (подпись специалиста) (фамилия специалиста)

_________________________________________________________________________

                                Согласие

                 на обработку персональных данных гражданина

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество)

_________________ выдан _________________________________________________

  (вид документа, удостоверяющего личность) (когда и кем)

_________________________________________________________________________

Проживающий по адресу ___________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку в ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес оператора: ОСЗН, МФЦ)

     моих  персональных  данных и подтверждаю, что, давая такое согласие,

я действую осознанно и в своих интересах.

     Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а  также осуществление

любых  иных  действий  с  моими  персональными  данными  в соответствии с

федеральным    законодательством    как    с    использованием    средств

автоматизации, так и без такового.

     Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в __________

_________________________________________________________________________

                  (наименование и адрес ОСЗН)

     Настоящее  согласие вступает в силу со дня подписания и действует до

достижения   указанной  цели  обработки  и  последующего  срока  хранения

документов, установленного законодательством Российской Федерации.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления соответствующего письменного документа.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия    на   обработку  персональных  данных  обязано  прекратить  их

обработку    в  течение  периода  времени,  необходимого  для  завершения

предоставления государственной услуги.

Подпись субъекта персональных данных ____________ "___" ___________20__г.