Приложение

Приложение
к распоряжению
Комитета по транспорту
от 27.03.2023 N 76-р

                                  Форма

     заявления об аттестации эксперта, привлекаемого к осуществлению

 экспертизы в целях государственного контроля (надзора), осуществляемого

                         Комитетом по транспорту

                                 В Комитет по транспорту

                                 ________________________________________

                                               адрес

                                 e-mail: ________________________________

                                 от

                                 ________________________________________

                                                 Ф.И.О.

                                 должность, место работы:

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного по адресу:

                                 ________________________________________

                                 данные документа, удостоверяющего

                                 личность заявителя

                                 ________________________________________

                                 вид документа, серия, номер, когда и кем

                                 выдан

                                 контактный номер телефона и адрес

                                 электронной почты

                                 ________________________________________

                                 ИНН заявителя

                                 ________________________________________

                                Заявление

об аттестации эксперта, привлекаемого к осуществлению экспертизы в целях

    государственного контроля (надзора), осуществляемого Комитетом по

                               транспорту

     Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого  Комитетом

по транспорту (далее  -  Комитет)  к  осуществлению  экспертизы   в целях

федерального государственного контроля (надзора)  за  соблюдением  правил

технической эксплуатации  внеуличного  транспорта  и  правил  пользования

внеуличным транспортом/регионального государственного контроля  (надзора)

на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом  транспорте

и в дорожном хозяйстве (нужное подчеркнуть).

     Прошу провести квалификационный экзамен в очной/дистанционной  форме

(нужное подчеркнуть).

     В соответствии   со   статьями   6   и   9  Федерального  закона  "О

персональных   данных"   свободно,   своей  волей  и  в  своем   интересе

даю    согласие    должностным    лицам   Комитета,   расположенного   по

адресу:  191024,   Санкт-Петербург,  Исполкомская  ул., д. 16, литера  А,

ИНН  7830001067,  ОГРН  1027810354516,  на  обработку   (любое   действие

(операцию)   или     совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием средств  автоматизации   или   без   использования   таких

средств    с    персональными     данными,    включая    сбор,    запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,   использование,  передачу  (распространение, предоставление,

доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,  уничтожение)   с

использованием информационных ресурсов Комитета, расположенных по адресу:

https://www.gov.spb.ru/gov/otrasl/c_transport/, моих персональных  данных

(фамилии,  имени,  отчества), иных  сведений,  содержащихся в документах,

направляемых для аттестации меня в  качестве  эксперта,  привлекаемого  к

осуществлению  экспертизы  в целях государственного  контроля  (надзора),

осуществляемого  Комитетом по транспорту (далее - документы).

     Согласие действует со дня его подписания бессрочно.

     Даю свое согласие использовать представленные в документах данные  в

целях привлечения меня в качестве эксперта, привлекаемого к осуществлению

экспертизы в целях государственного контроля  (надзора),  осуществляемого

Комитетом.

     Оставляю  за  собой  право  отозвать   свое   согласие   посредством

составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть

направлен мной в адрес Комитета по почте заказным письмом с  уведомлением

о вручении либо  вручен  лично  или  через  законного   представителя под

расписку уполномоченному представителю Комитета.

     В случае получения моего письменного заявления об отзыве  настоящего

согласия на обработку персональных данных Комитет обязан  уничтожить  мои

персональные данные, но не ранее срока, необходимого для достижения целей

обработки моих персональных данных.

     Я   ознакомлен(-а)   с   правами   субъекта     персональных данных,

предусмотренными главой 3 Федерального закона  "О  персональных  данных".

Все  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне   понятно   и   подтверждается

собственноручной подписью.

______________  ______________  _________________________________________

     Дата          подпись.              Ф.И.О. заявителя

     Заявляю о согласии на публикацию моих персональных данных в  Реестре

экспертов,   привлекаемых   к   осуществлению          экспертизы в целях

государственного  контроля  (надзора),   осуществляемого     Комитетом по

транспорту.

____________  ______________  _________________________________________

     Дата          подпись.              Ф.И.О. заявителя

     Опись прилагаемых документов, подтверждающих соответствие  критериям

аттестации:

     1. Документ о высшем образовании.

     2. Документы  о  трудовой  деятельности  (заверенные   руководителем

организации  копия  трудовой  книжки  и(или)   сведения,     полученные в

соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации,  или

копии иных документов, подтверждающих стаж работы).

     3. Документы о квалификации (при их наличии).

____________  ______________  _________________________________________

     Дата          подпись.              Ф.И.О. заявителя