Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки,связанной с обеспечением и доставкой твердого топлива

Приложение
к Порядку

В администрацию Малмыжского района от _________________________________ ___________________________________ ___________________________________, проживающего/зарегистрированного по адресу: ____________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ дата рождения ______________________, телефон: ___________________________, адрес эл. почты _____________________, паспорт: серия _________ N ___________, дата выдачи ________________________, кем выдан __________________________ ___________________________________ ___________________________________ СНИЛС ____________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, являясь ______________ (указать степень родства с военнослужащим)

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации)

прошу    предоставить    мне  дополнительную  меру  социальной  поддержки

(далее - МСП),связанную  с  обеспечением  и  доставкой  твердого  топлива

(дров, разделанных в виде поленьев)  однократно  в  2023 году  для  целей

отопления    жилого    помещения,    расположенного         на территории

_________________________ Малмыжского района, в размере 10 куб.метров  на

одно жилое помещение с печным отоплением, в котором я проживаю.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющим

печное отопление в качестве основного способа обогрева жилого помещения.

     О принятом решении прошу сообщить мне  лично(по  телефону),  почтой,

электронной почтой (нужное подчеркнуть).

     За  достоверность  предоставленных  документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мной     сведений не

возражаю.

____________________ (подпись)

/_________________________/ (расшифровка)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи заявления  в  администрацию  Малмыжского

района.

"___" ____________ 20__ г.

____________________ (подпись)

/_________________________/ (расшифровка)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _____________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

(линия отреза)

                          Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _____________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

(*) Заполняется специалистом.

------------------------------