Приложение N 4

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 28.03.2023 N 119-п

"ПРИЛОЖЕНИЕ
к Порядку определения объема
и предоставления субсидии автономной
некоммерческой организации
"Новосибирский Дом
финансового просвещения"

Форма

ЗАЯВКА
на получение субсидии автономной некоммерческой
организации "Новосибирский Дом финансового просвещения"

"___" ______________ 20___ года

Прошу предоставить субсидию автономной некоммерческой организации "Новосибирский Дом финансового просвещения" из областного бюджета Новосибирской области на реализацию мероприятий, предусмотренных государственной программой Новосибирской области "Управление финансами в Новосибирской области", в размере _______тыс. руб. на 20___ финансовый год.

Сведения об автономной некоммерческой организации
"Новосибирский Дом финансового просвещения"

1	ОГРН ИНН КПП
2	Сведения о единоличном исполнительном органе (должность, ФИО) (отчество - при наличии)
3	Местонахождение (юридический, почтовый адрес)
4	Телефон, факс, адрес электронной почты, официальный интернет-сайт
5	Штатная численность, общее количество работающих, чел.
6	Наименование кредитной организации (территориального органа Федерального казначейства), в которой открыт расчетный (лицевой) счет
7	Номер расчетного (лицевого) счета, открытого в кредитной организации (территориальном органе Федерального казначейства)
8	Корреспондентский счет кредитной организации, в которой открыт расчетный (лицевой) счет
9	Банковский идентификационный код кредитной организации, в которой открыт расчетный (лицевой) счет

Настоящим подтверждаю, что вся информация, представленная в соответствии с Порядком определения объема и предоставления субсидии автономной некоммерческой организации "Новосибирский Дом финансового просвещения", является достоверной.

На проведение проверки соблюдения порядка и условий предоставления субсидии министерством финансов и налоговой политики Новосибирской области и уполномоченным органом государственного финансового контроля согласен.

(должность руководителя автономной некоммерческой организации "Новосибирский Дом финансового просвещения")

(подпись, расшифровка подписи)

(должность главного бухгалтера автономной некоммерческой организации "Новосибирский Дом финансового просвещения")

(подпись, расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)".