Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на лучший Центр общественного доступа 2020/2021 года реализации регионального проекта "Цифровой гражданин Вологодской области"

Приложение 1
к Положению

                               ЗАЯВКА

                на участие в конкурсе на лучший Центр

          общественного доступа 2020/2021 года реализации

             регионального проекта "Цифровой гражданин

                       Вологодской области"

Муниципальный район/городской округ
Городское/сельское поселение
Наименование населенного пункта, где организован ЦОД
Наименование муниципального учреждения, на базе которого организован ЦОД
Почтовый адрес муниципального учреждения
Номер ЦОД
Руководитель муниципального учреждения (ФИО, номер телефона, e-mail)
Группа участников Конкурса ЦОД (указать в соответствии с п. 4 настоящего положения)
Реквизиты учреждения, на базе которого организован ЦОД
Полное наименование учреждения (в соответствии с учредительными документами)
Юридический адрес учреждения (с индексом)
ФИО директора (полностью), номер телефона
Документ, на основании которого действует директор учреждения (Положение, Устав, Приказ), его реквизиты
ИНН
КПП
БИК
Лицевой счет

"__" ______________ 2023 год

Руководитель учреждения __________________/______________________________

                             Подпись             Расшифровка подписи

Куратор Проекта         __________________/______________________________

                             Подпись             Расшифровка подписи

МП