Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента труда и занятости
населения Воронежской области
от 24.03.2023 N 54

"Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента труда и занятости
населения Воронежской области
по предоставлению государственной
услуги по организации профессионального
обучения и дополнительного профессионального
образования безработных граждан,
включая обучение в другой местности

                                                                    Форма

                              Заявление

          о предоставлении государственной услуги по

    организации профессионального обучения и дополнительного

   профессионального образования  безработных граждан, включая обучение в

                       другой местности

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

_________________________________________________________________________

     2. Пол _____________________________________________________________

     3. Дата рождения ___________________________________________________

     4.  Гражданство ____________________________________________________

     5. ИНН _____________________________________________________________

     6. СНИЛС  __________________________________________________________

     7. Вид документа, удостоверяющего личность _________________________

     8. Серия, номер документа, удостоверяющего  личность _______________

     9. Дата  выдачи документа, удостоверяющего  личность  ______________

     10.  Кем выдан документ, удостоверяющий личность ___________________

     11. Способ связи:

     а) телефон _________________________________________________________

     б)  адрес электронной почты (при  наличии)  ________________________

     12. Место оказания услуги:

     а) Воронежская область _____________________________________________

     б)  центр  занятости населения _____________________________________

     13. Социальный статус:

/--\

|  | Инвалид

\--/

/--\

|  | Родитель,     усыновитель,   опекун   (попечитель),    воспитывающий

\--/ детей-инвалидов

/--\

|  | Гражданин по истечении шестимесячного периода безработицы

\--/

/--\

|  | Уволен с военной службы

\--/

/--\

|  | Супруга (супруг)   военнослужащих   и граждан,   уволенных с военной

\--/ службы

/--\

|  | Выпускник общеобразовательных организаций

\--/

/--\

|  | Не имею квалификации, впервые ищу  работу (ранее не работавший)

\--/

/--\

|  | Прошел военную службу по призыву в течение трех лет после увольнения

\--/ с  военной  службы

/--\

|  | Получаю  государственную   социальную помощь  на основе  социального

\--/ контракта при наличии в нем условия о прохождении  профессионального

обучения  или  получении  дополнительного профессионального   образования

/--\

|  | Супруга (супруг) государственных гражданских  служащих,  назначенных

\--/ в  порядке  ротации     на   должности государственной   гражданской

службы в     государственные органы,   расположенные в другой   местности

в пределах Российской Федерации.

     Подтверждение  данных:

     Я  подтверждаю  свое  согласие  на   обработку моих

персональных данных в целях принятия решения по  настоящему   обращению и

предоставления  государственных  услуг  в  области  содействия  занятости

населения,  в  том   числе   на:

     -   направление      данного   обращения  в  государственный  орган,

государственные  учреждения службы занятости населения или   должностному

 лицу, в  компетенцию  которых  входит  решение поставленных в  обращении

вопросов;

     -  передачу  моих  персональных  данных третьим  лицам     в   целях

принятия  решения     по    настоящему   обращению     и   предоставления

государственных услуг в области содействия занятости."