Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Отнесение земель или земельных
участков в составе таких земель к
определенной категории земель или
перевод земель или земельных участков
в составе таких земель из одной
категории в другую категорию"

                              Расписка

                      в получении документов

_________________________________________________________________________

         (наименование администрации муниципального образования)

Мною,____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя_________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) представителя заявителя__________________,

действующего на основании_______________________________________________,

тел:_________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя, подпись - если ходатайство

                       подано лично в администрацию)

"___"______________ 20___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"___"______________ 20___ г.

Время:________ ч________ мин.