Приложение 1. Заявление о выдаче заключения на акт государственной историко-культурной экспертизы земельного участка, подлежащего хозяйственному освоению

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче заключения
на акт государственной историко-культурной
экспертизы земельного
участка, подлежащего
хозяйственному освоению

Форма заявления о
предоставлении
государственной

кому:

____________________________________________

____________________________________________

(наименование уполномоченного органа

исполнительной власти субъекта РФ)

от кого:

____________________________________________

____________________________________________

(Для физического лица: ФИО, наименование

документа, удостоверяющего личность, серия,

номер, дата выдачи, кем выдан, адрес регистрации,

телефон, электронная почта (при наличии)

Для представителя: дополнительно документ,

подтверждающий полномочия представителя,

электронная почта

Для ИП: дополнительно ОГРНИП, ИНН,

электронная почта

Для юридического лица: полное наименование,

организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН,

адрес, электронная почта)

Заявление
о выдаче заключения на акт государственной историко-культурной экспертизы земельного участка, подлежащего хозяйственному освоению

Прошу Вас выдать заключение на акт государственной историко-культурной экспертизы земельного участка, подлежащего хозяйственному освоению, в отношении экспертизы:

___________________________________________________________________________

(объект историко-культурной экспертизы)

Приложение: Акт государственной историко-культурной экспертизы.

Подпись:
				(расшифровка подписи)		(дата)