Приложение

Приложение
к Порядку и условиям предоставления
единовременной выплаты на обзаведение
имуществом жителям города Херсона
и части Херсонской области
(в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от "29" марта 2023 года N 237)

Регистрационный N ___________________

Дата регистрации "__"_____ 20__ года.

В ___________________________________

(наименование уполномоченного органа)

В Министерство труда и социальной

защиты Республики Крым

_____________________________________

_____________________________________

       (фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии)

дата рождения _______________________

зарегистрированной(ому) по месту

пребывания/месту

жительства по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

абонентский номер телефонной связи

_____________________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия ________ N ____________________

выдан _______________________________

            (орган и дата выдачи)

                              Заявление

              о предоставлении единовременной выплаты

Прошу предоставить мне _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

единовременную денежную выплату на обзаведение имуществом как жителю

города Херсона и части Херсонской области, покинувшему место

постоянного проживания в городе Херсоне и части Херсонской области и

прибывшему в экстренном массовом порядке на территорию Республики

Крым на постоянное место жительства, в рамках реализации мероприятий,

предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации

от 21 октября 2022 года N 1876 "О реализации мероприятий по

переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, покинувших

место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом

порядке на иные территории".

Сведения о регистрационном учете по месту пребывания / по месту

жительства по адресу: ______________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о ребенке (детях):

1) _________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

                            и дата рождения)

2) _________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

                            и дата рождения)

3) _________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

                            и дата рождения)

   _________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

                            и дата рождения)

Состою (не состою) в зарегистрированном браке ______________________

Супруг (супруга) ___________________________________________________

                   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   и дата рождения)

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

Назначенную мне единовременную денежную выплату прошу перечислить на

мой лицевой счет: _________________________________________________,

                              (номер лицевого счета)

открытый в ________________________________________________________.

                     (наименование кредитной организации)

_____________ 20__ г.     _____________     ________________________

       (дата)                (подпись)        (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано

мною.

_____________ 20__ г.     _____________     ________________________

       (дата)                (подпись)        (расшифровка подписи)

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

______________________________________ _________ _____________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка)

"__"__________ 20__ года

(дата приема заявления)