Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства
образования и науки
Алтайского края
от 28.03.2023 N 18-П

	Руководителю органа опеки и попечительства/директору уполномоченной организации
	(наименование органа опеки и попечительства/ уполномоченной организации)
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя органа опеки и попечительства/ директора уполномоченной организации)
	от
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
	документ, удостоверяющий личность:
	серия						,
	N						,
	выдан
	"_____" ____________________ года
	(сведения о паспорте гражданина Российской Федерации или ином документе, удостоверяющем личность (военный билет, временное удостоверение, выдаваемое взамен военного билета, или удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта)
	гражданство
	адрес фактического проживания на территории
	Алтайского края
	телефон:
	адрес электронной почты:

Заявление
гражданина о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Прошу организовать мне подготовку граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах,

	в форме.
(очной, очно-заочной)

С содержанием программы подготовки ознакомлен (а) и согласен (на).

	Согласен(а) на проведение моего психологического тестирования
	Не согласен(а) на проведение моего психологического тестирования
	(необходимо выбрать из предложенных вариантов)

	В целях принятия решения о прохождении подготовки граждан, выразивших желание стать
опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах,
(наименование и адрес органа опеки и попечительства/уполномоченной организации (далее - "Уполномоченный орган")

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Уполномоченному органу на обработку (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными (сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (а именно предоставление, доступ, за исключением распространения), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

число, месяц, год рождения;

гражданство;

вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи;

адрес фактического проживания на территории Алтайского края;

номер контактного телефона;

адрес электронной почты.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Отзыв настоящего согласия может быть осуществлен мною в письменной форме в любое время по моему усмотрению.

(ФИО (последнее - при наличии) гражданина)		(подпись гражданина)