Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 28.03.2023 N 125

Заявка
о предоставлении обучающимся по программам среднего профессионального образования по специальности "Лечебное дело" мер материального стимулирования в 20__ г.

         КГБУЗ "___________________________________________"

                  (наименование медицинской организации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина	Дата и номер (при наличии) договора о целевом обучении по программе среднего профессионального образования по специальности "Лечебное дело"	Размер выплаты, руб.	Сумма заявки на выплату студентам целевого обучения мер материального стимулирования, руб.

Главный врач медицинской организации ___________/___________________

                                      (подпись)  (фамилия, инициалы)

"__" __________ 20__ г.

Исполнитель (ФИО, телефон)