Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 28.03.2023 N 125

Заявка
на финансовое обеспечение расходов, связанных с предоставлением компенсации расходов на оплату обучения по программе специалитета в 20__ г.

         КГБУЗ "___________________________________________"

                  (наименование медицинской организации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина	Дата и номер (при наличии) договора об оказании платных образовательных услуг по программе специалитета; дата и номер (при наличии) дополнительного (-ых) соглашения (-й) к договору об оказании платных образовательных услуг по программе специалитета (при наличии)	Дата и номер (при наличии) договора о компенсации расходов на оплату обучения по программе специалитета	Стоимость одного курса обучения по программе специалитета в текущем году, руб.	Сумма заявки на оплату обучения, руб.

Главный врач медицинской организации ___________/___________________

                                      (подпись)  (фамилия, инициалы)

"__" __________ 20__ г.

Исполнитель (ФИО, телефон)