Приложение N 9. Заявление о выдаче дубликата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 9
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию на территории
муниципального образования
"Ольский муниципальный округ
Магаданской области"

Форма

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

                                              "____" __________ 20___ г.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на ввод объекта в

    эксплуатацию федерального органа исполнительной власти, органа

 исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного

                           самоуправления)

Прошу выдать дубликат разрешения на ввод объекта в эксплуатацию.

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указывается в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном разрешении на ввод объекта в эксплуатацию

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа
2.1.

Приложение: ____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ____________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенном по адресу: ___________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________ _______________________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
указывается один из перечисленных способов

                                       _________ _______________________

                                       (подпись) (фамилия, имя, отчество

                                                      (при наличии)