Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию на территории
муниципального образования
"Ольский муниципальный округ
Магаданской области"

Форма

Заявление
о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

                                             "____" ___________ 20___ г.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на ввод объекта в

    эксплуатацию федерального органа исполнительной власти, органа

 исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного

                             самоуправления)

В соответствии с частью 5.1 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в ранее выданное разрешение на ввод объекта в эксплуатацию.

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указывается в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о ранее выданном разрешении на ввод объекта в эксплуатацию, в которое необходимо внести изменения в соответствии с частью 5.1 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа

3. Сведения об объекте

2.1	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
2.2	Адрес (местоположение) объекта: (указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

4. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

5. Сведения о земельном участке

3.1

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства (заполнение не обязательно при выдаче разрешения на ввод линейного объекта)

6. Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии)

      (указывается в случае, предусмотренном частью 3.5 статьи 55

           Градостроительного кодекса Российской Федерации)

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа

7. Информация о согласии застройщика и иного лица (иных лиц) на осуществление государственной регистрации права собственности на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места

 (не заполняется в случаях, указанных в пунктах 1-2 части 3.9 статьи 55

              Градостроительного кодекса Российской Федерации)

7.1. Подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись:
7.1.1.		Застройщиком без привлечения средств иных лиц
7.1.2.		Исключительно с привлечением средств застройщика и указанного ниже лица (лиц), осуществлявшего финансирование строительства, реконструкции здания, сооружения (далее - лицо (лица), осуществлявшие финансирование
		Фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица, осуществлявшего финансирование; Полное наименование - для юридического лица, осуществлявшего финансирование:	Реквизиты документа, удостоверяющего личность - для физического лица, осуществлявшего финансирование; Основной государственный регистрационный номер - для юридического лица, осуществлявшего финансирование:	Адрес (адреса) электронной почты лица, осуществлявшего финансирование:
7.1.2.1.
7.2. Подтверждаю наличие:
7.2.1.		Согласия застройщика
7.2.2.		Согласия застройщика и лица (лиц), осуществлявшего финансирование
	На осуществление государственной регистрации права собственности:
7.3.1.		застройщика
7.3.2.		Лица (лиц), осуществлявшего финансирование
7.3.3.		Застройщика и лица (лиц), осуществлявшего финансирование
	В отношении:
7.4.1.		Построенного, реконструированного здания, сооружения
7.4.2.		Всех расположенных в построенном, реконструированном здании, сооружении помещений, машино-мест
7.4.3.		Построенного, реконструированного здания, сооружения и всех расположенных в построенном, реконструированном здании, сооружении помещений, машино-мест
7.5. сведения об уплате государственной пошлины за осуществление государственной регистрации прав: _____________________________________________________________

При этом сообщаю, что ввод объекта в эксплуатацию будет осуществляться на основании следующих документов:

N	Наименование документа	Номер документа	Дата документа
1	Градостроительный план земельного участка или в случае строительства линейного объекта реквизиты проекта планировки и проекта межевания территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории), реквизиты проекта планировки территории в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта, для которого не требуется образование земельного участка
2	Заключение органа государственного строительного надзора о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям проектной документации (включая проектную документацию, в которой учтены изменения, внесенные в соответствии с частями 3.8 и 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации) (указывается в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора в соответствии с частью 1 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
3	Заключение уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического надзора федерального органа исполнительной власти (указывается в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Приложение: ____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ____________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенном по адресу:________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________ ______________________________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
указывается один из перечисленных способов

                                       _________ _______________________

                                       (подпись) (фамилия, имя, отчество

                                                      (при наличии)