Приложение N 7. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления
о предоставлении услуги

кому:

___________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от кого:

___________________________________

полное наименование, ИНН, ОГРН
юридического лица, ИП

___________________________________

(контактный телефон, электронная
почта, почтовый адрес)

___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
данные документа, удостоверяющего личность,
контактный телефон, адрес электронной почты,
адрес регистрации, адрес фактического
проживания уполномоченного лица)

___________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером __________________

Основание предоставления земельного участка: ________________________________.

Цель использования земельного участка _______________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _______________________________________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

(подпись)	(фамилия, имя, отчество)
Дата