Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 29 марта 2023 г. N 140-пр

"Приложение N 2
к Положению о ежегодном краевом
смотре-конкурсе детско-юношеского
творчества по пожарной безопасности
"На всякий пожарный случай"

Форма

АНКЕТА
участника II этапа ежегодного краевого смотра-конкурса детско-юношеского творчества по пожарной безопасности "На всякий пожарный случай"

1. Данные ребенка - участника творческого коллектива:

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Число, месяц, год рождения _________________________________________

Место рождения _____________________________________________________

Домашний адрес (адреса регистрации и фактического проживания) ______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Свидетельство о рождении, паспорт ребенка (ненужное зачеркнуть):

серия ________ номер _________, кем и когда выдан __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Данные законного представителя:

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Домашний адрес (адреса регистрации и фактического проживания) ______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Паспорт: серия _____ номер ________, кем и когда выдан _____________

____________________________________________________________________

Номер телефона _____________________________________________________

Данные    документа,     подтверждающего     полномочия    законного

представителя:

вид ________ номер ______ серия ________, кем и когда выдан ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Мне известно, что представление в анкете о себе и о ребенке, законные интересы которого я представляю, заведомо ложных сведений может повлечь отказ в допуске к участию ребенка во II этапе ежегодного краевого конкурса детско-юношеского творчества по пожарной безопасности "На всякий пожарный случай".

"____" ______________ 20___ г.                _____________________"

                                                    (подпись)