Приложение N 3. Заявление о переоформлении аттестата экскурсовода (гида), гида-переводчика

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Аттестация экскурсоводов (гидов),
гидов-переводчиков"

                                                                    Форма

                                      В министерство туризма и молодежной

                                              политики Тамбовской области

                               Заявление

                      о переоформлении аттестата

                 экскурсовода (гида), гида-переводчика

     Прошу  переоформить  аттестат  экскурсовода (гида), гида-переводчика

(нужное  подчеркнуть)  в  связи  с изменением фамилии, имени или отчества

(при наличии).

     1. Сведения о заявителе:

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) прежние _______________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места жительства _____________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Сведения о документе, удостоверяющем личность: _____________________

     серия ______ номер ______, кем выдан _______________________________

     дата выдачи ________________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Электронная почта __________________________________________________

     Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________.

     2.    Сведения  о  ранее  выданном  аттестате  экскурсовода  (гида),

гида-переводчика (при наличии): серия ____________ номер __________, дата

выдачи __________________.

     Приложение:  копии  документов,  подтверждающих  изменение  фамилии,

имени, отчества (при наличии):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

Заявитель ____________/ ________________________ "___" __________ 20__ г.

            (подпись)     (расшифровка подписи)