Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение 1
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки в виде
единовременной денежной выплаты
члену семьи (близкому родственнику)
погибшего (умершего) гражданина
Российской Федерации, принимавшего
участие в военной операции

                                                                    Форма

                                                         Мэру города Орла

                                  ______________________________________,

                                                                 (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                           зарегистрированного по адресу:

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  (почтовый индекс, район (город), улица,

                                                   дом, корпус, квартира)

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                    (сведения о документе, удостоверяющем

                                     личность (наименование, номер, кем и

                                                             когда выдан)

                                  номер контактного телефона: ___________

                                  ______________________________________,

                                  адрес эл. почты: ______________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ                                   

     В связи с гибелью (смертью) моего _________________________________,

                             (родственные отношения с погибшим (умершим),

                                                ФИО погибшего (умершего))

принимавшего участие в военной операции, прошу осуществить мне

________________________________________________, единовременную денежную

     (Ф.И.О. заявителя полностью)

выплату в размере 30000,00 рублей.

     Даю  согласие  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля

2006 года  N 152-ФЗ "О  персональных  данных" на обработку указанных мной

данных  должностными  лицами  администрации  города Орла и ее структурных

подразделений  в  целях  принятия решения о предоставлении дополнительной

меры социальной поддержки в виде единовременной  денежной  выплаты  члену

семьи (близкому родственнику)  погибшего (умершего) гражданина Российской

Федерации,  принимавшего  участие  в  военной  операции,  или об отказе в

предоставлении   дополнительной   меры   социальной  поддержки   в   виде

единовременной  денежной  выплаты  члену  семьи  (близкому  родственнику)

погибшего  (умершего)  гражданина  Российской   Федерации,   принимавшего

участие в военной операции.

     Перечень  действий  с  персональными  данными: ввод  в  базу данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с