Приложение 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной) услуги "Передача в собственность
граждан занимаемых ими жилых помещений
жилищного фонда (приватизация жилищного фонда)"

В департамент муниципальной собственности администрации города или Руководителю филиала автономного учреждения "Многофункциональный центр Югры" в городе Мегионе Сведения о заявителе: _________________________________ (Ф.И.О. физического лица) Документ, удостоверяющий личность __________________(вид документа) __________________(серия, номер) __________________(кем, когда выдан СНИЛС___________________________ адрес регистрации по месту жительства: __________________________________ __________________________________ ___________________________________ Контактная информация: Тел._______________________________ эл. Почта___________________________

Заявление

Прошу предоставить муниципальную услугу "Передача в собственность граждан занимаемых ими жилых помещений жилищного фонда (приватизация жилищного фонда) в отношении жилого помещения по адресу:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации на территории Российской Федерации не использовал(а).

Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления муниципальной услуги (решение о заключении договора о передаче жилого помещения в собственность граждан с приложением проекта договора о передаче жилого помещения в собственность граждан в форме электронного документа, подписанного усиленной электронной подписью) прошу: вручить лично, предоставить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, прошу: вручить лично, представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

      __________________        ____________________

         (подпись)             (расшифровка подписи)

Дата___________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление уполномоченным органом управлением жилищной политики департамента муниципальной собственности администрации города, следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления муниципальной услуги, о результате предоставления муниципальной услуги, а также на их использование органами государственной власти субъекта Российской Федерации/органами местного самоуправления управлением жилищной политики департамента муниципальной собственности администрации города, подведомственными им организациями.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении муниципальной услуги, а также о деятельности органов государственной власти субъекта Российской Федерации/органов местного самоуправления управлением жилищной политики департамента муниципальной собственности администрации города и подведомственных им организаций.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

___________________________________________________(почтовый адрес),

________________________(телефон),

_______________________________(адрес электронной почты).

Подпись____________________ __________________________________

                                   (расшифровка подписи)

Дата ___________________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись________________________ ________________________

                                 (расшифровка подписи)

Дата ______________________