Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Воронежской области
от 29 марта 2023 г. N 204

"Приложение N 3
к Порядку
предоставления из областного бюджета
грантов в форме субсидий на реализацию
проектов в области охраны окружающей среды

                                   Согласие

                       на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (основной документ, удостоверяющий личность) ___________________,

                                                        (серия, номер)

выдан "___" _____________ _____ ________________________________________,

            (дата выдачи)                      (выдавший орган)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

                                      (адрес проживания)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

свободно,  своей  волей  и  в  своем интересе даю  согласие  департаменту

природных ресурсов и  экологии  Воронежской  области,   расположенному по

адресу: 394026,  г. Воронеж,  ул. Плехановская,  53,  на   обработку моих

персональных данных в следующем объеме:

фамилия, имя, отчество;             адрес регистрации и фактического

дата и место рождения;              проживания;

гражданство;                        дата регистрации по месту жительства;

паспорт                             иомер#  телефона;

(серия, номер, кем и когда выдан);

все перечисленные и иные персональные данные ____________________________

                                                    (перечислить)

_________________________________________________________________________

в  форме  осуществления  следующих  действий:  сбор, запись,  накопление,

хранение,   систематизация,   уточнение,    извлечение,    использование,

блокирование, удаление, уничтожение;

с  использованием  средств  автоматизации  или  без  использования  таких

средств

с  целью   проведения   департаментом   природных   ресурсов  и  экологии

Воронежской области  отбора  получателей  грантов  в  форме   субсидий на

реализацию проектов в области охраны окружающей среды (далее -  отбор)  и

проверки наличия сведений  о  дисквалифицированных  руководителе,  членах

коллегиального  исполнительного   органа,   лице,   исполняющем   функции

единоличного исполнительного органа,  или  главном  бухгалтере  участника

отбора в реестре дисквалифицированных лиц.

Настоящее   согласие    действует    до    достижения    цели   обработки

персональных данных или в течение срока хранения  персональных   данных в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации.    Согласие на

обработку персональных данных может быть отозвано в любой момент по моему

письменному заявлению.

"__" ______________ 20____ года ______________ __________________________

          (дата)                   (подпись)        (И.О. Фамилия)

                                                                       ".