Приложение N 1. Форма на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ на территории поселка Шушенское

Приложение N 1
к Административному регламенту

                           Форма

     на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ

                 на территории поселка Шушенское

     "_____"__________20_______г

Наименование лица, производящего работы:
Адрес лица, производящего работы:
Ф.И.О. (руководителя):
N телефона
Адрес работ
Участок работ:	от	до
Наименование работ:
Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:
тротуар (асфальт)		кв. м.
проезжая часть		кв. м.
газон		кв. м.
грунт		кв. м.
бортовой камень		п/м.
отмостка		кв. м.
зеленые насаждения (при наличии акта на снос)		шт.
Начало работ:	от
Засыпка котлована (траншеи):
Восстановление нарушенного асфальтобетонного покрытия:
Окончание работ:	до
Гарантии восстановления разрушенных участков благоустройства.
Сведения о лице, ответственном за производство работ:
Ф.И.О.:
Должность:
Место работы:
N телефонов:

     Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства  и  соблюдение

сроков проведения работ. При завершении работ восстановленные разрушенные

участки  благоустройства  гарантирую  сдать  по  акту  о   восстановлении

нарушенного благоустройства.

     Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства  и  соблюдение

сроков проведения работ. При завершении работ восстановленные разрушенные

участки  благоустройства  гарантирую  сдать  по  акту  о   восстановлении

нарушенного благоустройства.

     Заявитель (Руководитель) ___________________________________________

     Об административной ответственности предупрежден.

     Лицо, ответственное за производство работ: _________________________