Приложение N 1. Заявление на выдачу справки о наличии в жилом доме и (или) хозяйственных постройках (включая бани) печного отопления

Приложение N 1
к Порядку предоставления справок,
содержащих сведения о наличии
печного отопления в жилом доме и (или)
хозяйственных постройках (включая
бани) на территории Златоустовского
городского округа

                        В Администрацию Златоустовского городского округа

                        от ______________________________________________

                              (указывается Ф.И.О., паспортные данные)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        зарегистрированного (ой) по адресу:

                        _________________________________________________

                         (указывается город, улица, номер дома, квартиры)

                        тел. ____________________________________________

                                Заявление

     Прошу  выдать  справку  о наличии в жилом доме и (или) хозяйственных

постройках (включая бани) (нужное подчеркнуть) печного отопления.

     Жилое помещение (домовладение) расположено по адресу:

__________________________________________________________________

                          (указать адрес хозяйства)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. копия паспорта;

     2. копия правоустанавливающего документа на жилое строение;

     3. подтверждение   ресурсной  организации  об  отсутствии   газового

отопления

     Сообщаю о том, что:

     Электрическое отопление отсутствует.

     За  достоверность  представленных  сведений,  а  также документов, в

которых они содержатся, несу личную ответственность.

     В  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных.

"___"_______________ 20___г. _______________________________________

                                 (подпись заявителя и расшифровка)