Приложение

Приложение
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 30 марта 2023 г. N 192

Приложение N 14
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 21.07.2021 N 398

_____________________________________ (наименование уполномоченного органа, в который предоставляется заявление) от ___________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) ___________________,__________________ (дата рождения, СНИЛС гражданина) ______________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ______________________________________ (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации) _____________________________________ (контактный телефон, e-mail (при наличии)) от ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина) _____________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)

Заявление

Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные услуги) в форме (формах) социального обслуживания

__________________________________________________________________

(указывается форма (формы) социального обслуживания)

и (или) социальное сопровождение (нужное подчеркнуть).

Нуждаюсь в социальных услугах (государственных услугах):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются желаемые услуги и периодичность их предоставления)

Нуждаюсь в социальном сопровождении:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются виды сопровождения)

В предоставлении социальных услуг (государственных услуг), социального сопровождения (нужное подчеркнуть) нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: ________________________________.

(указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных услуг):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить _________________

__________________________________________________________________.

(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:

__________________________.

(согласен/не согласен)

_________________ (_______________) ____ _________________ г.

(подпись) (Ф.И.О.) (дата заполнения заявления)