Приложение

Приложение
к Постановлению
администрации МОГО "Инта"
от 28 марта 2023 г. N 3/443

"Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием граждан в
общеобразовательные организации"

                                              Директору ОО

                                              ___________________________

                                                    (ф.и.о.)

                                              ___________________________

                                                 (ф.и.о. заявителя)

                                              проживающего по адресу:

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                               (контактные телефоны)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять на обучение по образовательным программам ____________

                                      начального общего, основного общего

_______________ образования, ____________________ форма обучения ________

среднего общего              углубленное изучение

                            учебных предметов /профиль

в ______________ класс

_________________________________________________________________________

                    (образовательная организация)

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка

"___" ____________ 2 _________ года рождения

_________________________________________________________________________

                         место рождения ребенка

Фамилия,     имя,   отчество      (последнее - при наличии)     родителей

(законных представителей) ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства ребенка __________________________________________

Адрес места жительства родителей (законных представителей) ребенка

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны родителей (законных представителей) ребенка, адрес(а)

электронной почты (при наличии) _________________________________________

Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приеме

_________________________________________________________________________

                (да/нет; если есть, указать какое)

Потребность   ребенка  в  обучении  по   адаптированной   образовательной

программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения

и воспитания   обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии   с  заключением  психолого-медико-педагогической   комиссии

(при наличии)  или   инвалида    (ребенка-инвалида)   в   соответствии  с

индивидуальной программой реабилитации __________________________________

                                                   (да/нет)

Согласие   родителя  (законного представителя)  ребенка или поступающего,

достигшего восемнадцати лет на обучение по адаптированной образовательной

программе   (в случае необходимости обучения  ребенка  (поступающего)  по

адаптированной образовательной программе) _______________________________

                                    (согласен(а)/не согласен(а), подпись)

     На  основании  статьи  14 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-Ф3

"Об  образовании  в  Российской  Федерации"  прошу организовать для моего

ребенка изучение родного языка из числа языков Российской Федерации _____

________________________________________________________________________,

   (указывается язык, в том числе русский язык как родной язык)

изучение государственного языка республик Российской Федерации _________.

                                                       (указывается язык)

     С  Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о    государственной    аккредитации,  образовательными

программами,    реализуемыми    в    ОО,  календарным  учебным  графиком,

расписанием    занятий,   документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся,  постановлением  администрации МОГО "Инта" о закрепленной за

ОО территорией ознакомлен(а) ______________________.

                                      (подпись)

     Даю  согласие  на  обработку персональных данных родителей (законных

представителей)  ребенка  и  персональных данных поступающего на обучение

лица в порядке, установленном законодательством Российской Федерации ____

________________.

   (подпись)

К заявлению прилагаю:

+-+

+-+ _____________________________________________________________________

+-+

+-+ _____________________________________________________________________

+-+

+-+ _____________________________________________________________________

+-+

+-+ _____________________________________________________________________

+-+

+-+ _____________________________________________________________________

+-+

+-+ _____________________________________________________________________

+-+

+-+ _____________________________________________________________________

Дата _____________                                   Подпись ____________

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

1.	Родители (законные представители) субъекта персональных данных	Я, __________________________________________________________ (фамилия) (имя) (отчество)
2.	Документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) субъекта персональных данных	паспорт серия ____________ номер ______________, кем и когда выдан ______________________________
3.	Адрес родителя (законного представителя) субъекта персональных данных	зарегистрированный по адресу __________________________________
4.	Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных; документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных; адрес субъекта персональных данных	__________________________________________________________ (фамилия) (имя) (отчество) класс ________________ ,направление _________________________ свидетельство о рождении (паспорт) серия _________ номер _________, кем и когда ___________________________________________________ __________________________________________________________ выдан зарегистрированный по адресу: _____________________________
даю своё согласие своей волей и в своем интересе на обработку с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" персональных данных моего ребёнка (включая их получение от меня и/или от любых третьих лиц)
5.	Оператор персональных данных, получивший согласие на обработку персональных данных
с целью:
6.	Цель обработки персональных данных	Целью обработки персональных данных субъектов персональных данных является: осуществление деятельности согласно Уставу образовательной организации, исполнение договора на оказание образовательных услуг; исполнение иных договорных отношений; проведение внеурочной работы; оформление трудовых отношений; предоставление мер социальной поддержки; формирование баз данных автоматизированных информационных систем управления качеством образования в целях повышения эффективности управления образовательными процессами, проведения мониторинговых исследований в сфере образования, формирования статистических и аналитических отчётов по вопросам качества образования; обеспечение личной безопасности обучающихся, иных действий в отношении персональных данных моего ребенка, предусмотренных действующим законодательством.
В объеме:
7.	Перечень обрабатываемых персональных данных	фамилия, имя, отчество, фото, пол, дата рождения, гражданство, документ, удостоверяющий личность (вид документа, его серия и номер, кем и когда выдан), данные медицинского полиса, место жительства (регистрации), телефоны (в том числе мобильный), адрес электронной почты, информация о смене фамилии, имени, отчества; предыдущее место получения образования, перечень изученных, изучаемых учебных предметов (курсов), успеваемость, в том числе результаты текущей успеваемости, промежуточной и итоговой аттестации, данные о посещаемости уроков, причины отсутствия на уроках, награды и поощрения, фотография, сведения о социальных льготах (наименование льготы, номер, дата выдачи документа, основание); сведения о состоянии здоровья, наличие группы инвалидности; сведения из медицинской карты в медико-профилактических целях при условии, что обработка этих данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью; сведения о родителях: фамилия, имя, отчество, адрес, телефон
для совершения:
8.	Перечень действий с персональными данными на совершение которых дается согласие	размещение обрабатываемых персональных данных в информационных системах с предоставлением доступа к ним ограниченного перечня лиц; действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 6 целей, включая без ограничения: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, персональных данных с учетом действующего законодательства
с использованием:
9.	Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных	автоматизированных средств обработки персональных данных, а также и без использования средств автоматизации, с передачей по внутренней сети ОО (при наличии); по сети Интернет
10.	Срок, в течение которого действует согласие	настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме, или 75 лет с момента подписания
11.	Отзыв согласия на обработку персональных данных по инициативе субъекта персональных данных	оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес ОО по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично представителю ОО
12.	Дата и подпись субъекта персональных данных	____________ 20 __________ года __________________________________ (фамилия, инициалы субъекта п.д.) (подпись)
13.	Дата и подпись родителей (законных представителей) субъекта персональных данных	____________ 20 __________ года __________________________________ (фамилия, инициалы родителя (законного представителя) (подпись)