Приложение N 6. Протокол онкологического консилиума

Приложение N 6
к приказу
департамента здравоохранения
Костромской области
от 28 февраля 2023 N 226/1

Протокол онкологического консилиума

Полное наименование медицинской организации	ОГБУЗ "Костромской клинический онкологический диспансер"
Адрес медицинской организации	Костромская обл. город Кострома, ул. Нижняя Дебря, дом 19.
Номер телефона	+7 (4942) 47-11-30
Адрес электронной почты	ood@lpu.dzo-kostroma.ru

Протокол онкологического консилиума для взрослых

N__________ от "_____" ____________ 20___

Цель проведения

консилиума: _____________________________________________________________

Форма  проведения консилиума: очно, заочно, с применением телемедицинских

технологий.

Пациент

(ФИО) ___________________________________________________________________

Дата рождения и возраст __________________________________ N амб. (стац.)

карты ___________

Адрес

пациента ________________________________________________________________

Полис пациента _______________________ СНИЛС ____________________________

Сведения о инвалидности

пациента ________________________________________________________________

Условия  оказания  медицинской  помощи: амбулаторно, стационарно, дневной

стационар, вне мед. организации

Объективный статус больного на момент проведения ВК

Жалобы

пациента ________________________________________________________________

Объективный статус

_________________________________________________________________________

Оценка состояния ПО шкале ECOG: 1, 2, 3, 4. Оценка по индексу Карновского

(от 1 до 10)

______________

- Анамнез заболевания (полностью с указанием даты первых симптомов и всех

обращений за медицинской помощью в ЛПУ области):

- Проведенное специальное лечение:

Проведенное обследование н представленные документы:

Морфологическая верификация диагноза:

Результат морфологического исследования

дата

Результат иммуногистохимического исследования ___________________________

дата _____________

Результат молекулярно-генетического исследования ________________________

дата _____________

- Инструментальные   обследования   (с   указанием   вида   исследования,

учреждения, даты обследования):

- Лабораторные исследования (с указанием анализа, даты выполнения):

- Заключения  смежных  специалистов  (с   указанием   специальности, даты

осмотра, ФИО врача):

Диагноз  основного  заболевания (с   соблюдением   стандартов   написания

онкологического диагноза) ________________________________________ Код по

МКБ-10 ______________

Метод подтверждения

диагноза ________________________________________________________________

Осложнения основного

заболевания _____________________________________________________________

- Сопутствующие  заболевания  (подтвержденные инструментально, а так же с

заключениями соответствующих специалистов):

Планируемое лечения:

(ПЕЧАТНО)________________________________________________________________

____________

Лечащий врач (ФИО/ ПОДПИСЬ), учреждение (название):

(ПЕЧАТНО)________________________________________________________________

____________

- Решение онкологического консилиума:

исполнить НЕОТЛОЖНО / В КОРОТКИЕ СРОКИ / В ПОРЯДКЕ ОЧЕРЕДИ

Вид лечения/Отделение ОГБУЗКОД	Объем проводимого лечения	При комплексном лечении указать этапность (1, 2, 3 и т.д)
Хирургическое лечение
Химиотерапевтическое лечение	ПХТ/МХТ по схеме _____________________N ______, ТТ/ГТ ________________
Лучевая терапия
Симптоматическое лечение
Динамическое наблюдение	Контрольная явка ________________/
Дообследование:

Высокотехнологическая медицинская помощь:               (Отметить "X" при

необходимости)

Особое мнение участника онкологического консилиума:

ФИО участника_________________________________ Должность

участника________________

Консилиум в составе:

Председатель ВК (ФИО): ____________________________ Подпись:

Член ВК (ФИО): ____________________________________

Подпись: ________________________________

Член ВК (ФИО):

_______________________________Подпись:__________________________________

Секретарь ВК

(ФИО): Подпись:

По согласованию (другие специалисты):

Главный врач (ФИО): _______________________________

Подпись: __________________________________

___________________________________________________

Подпись: __________________________________

Пациент  ознакомлен  с  диагнозом,  вариантами  лечения   заболевания   и

возможным прогнозом.

В  доступной форме разъяснена суть предлагаемого лечения, риски возможных

осложнений терапии и возможные последствия отказа от нее.

Пациенту разъяснен порядок госпитализации (при наличии показаний к ней) -

адрес, время, а также ее предположительная или фиксированная дата.

Подпись

пациента _______________ ФИО ______________________ Дата ________________